合理配置医疗资源 支持社区和民营医疗机构发展

加快形成多元化办医格局

民盟佛山市委会

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，到2020年，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。卫生部部长陈竺指出，医改面临的最重要的挑战还是在于一些地方对于卫生事业在整个社会经济发展当中的重要性重视不够，改革首先就要转变政府的观念，体现政府的责任，坚持基本医疗卫生服务的公益性。

目前我市已建立起了覆盖城镇职工和全体城乡居民的基本医疗保险制度，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标奠定了基础。因此，我市医改下一步的主要工作任务之一应是加大政府投入，实现医疗卫生服务的公益性，减轻病人负担，优化卫生资源配置，提高基本医疗服务的公平性和可及性。

2009年3月，我市出台了《关于进一步加强基层卫生机构建设的意见》，提出了“深化基层卫生体制改革，优化卫生资源配置，加大基层卫生投入，加强基层卫生人才队伍建设”等目标，并明确提出了一系列具体的措施，如由区镇两级财政按每站不低于30万元标准补助新建的社区卫生服务站建设，对社区卫生服务站按每站6万元标准资助其信息化改造，按照社区常住人口每人18-30元的标准核拨社区公共卫生服务经费，等等。这些举措的目的主要在于通过加大政府投入，提高基层医疗卫生服务能力，优化卫生资源配置，提高基本医疗服务的公平性和可及性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、社区医疗资源利用中的问题

（一）除南海区和顺德区外，居民的就医取向偏重于大医院。以2008年上半年数据为例，禅城区一级医院的门诊人次占29%，出院人次占10%，三水区这两个比例分别为35%、29%，高明区分别为31%、9%。南海区一级医院门诊人次达到84%，出院人次占69%；顺德区分别为70%、54%，市直医院的病床使用率达109%，而一级医院的病床使用率普遍只有70%—80%，相当部分一级医院只有45%左右。一级医院及以下的医疗机构医疗资源利用率偏低，而二、三级医院医疗服务资源供不应求，许多本应到基层医院就诊的小病、轻病患者涌到本应接诊大重病和疑难病的大医院就诊，造成了医疗资源的相对紧张和浪费。

（二）一级医院门诊医保支付比例偏低。我市一级医院门诊医保支付比例为80%，二级医院为70%，二者差别不大，一级医院对病人的吸引力不够。而上海这两个比例分别为90%和60%，差别较大，使一级医院对病人更具有吸引力。

（三）现行医保政策不利于引导居民正确的就医取向。我市现有的医保政策对相同的病种类型、不同级别的医院实行不同的支付标准。对于普通病种，一级医院支付标准为3300元，二级医院为5100元，三级医院为5300元；对于特殊病种，一级医院支付金额为11000-12000元，二级医院为14000元，三级医院17000-17200元。特殊病种是癌症、心肌梗塞、脑梗塞等重大疾病，除此以外的疾病则为普通病种。社保局是根据各医院前三年和最近三个月不同类型病种实际发生的费用来制定和调整这些标准的，这样做的好处是贴近医院的实际治疗费用支出，以免医院亏损或盈利过多，但客观上却不利于引导建立小病去小医院、大病去大医院的就医模式。

　 （四）政府对社区医院财政投入尚没到位。社区医院若要发挥公益性的作用，摆脱旧的医疗模式，发挥出其在预防、保健等方面的公共服务职能，有赖于政府给予一定的财政支持。市政府出台《关于进一步加强基层卫生机构建设的意见》已明确政府要有一定财政投入，不过大部分社区医院至今尚未收到或收全政府财政拨款。

（五）基层医院人才、技术力量不足。全市基层医院卫生技术人员学历职称结构和总体技术水平与大医院有较大差距。全市社区卫生服务站全科医师相对不足，虽然近年来加大了全科医生和社区护士的培训力度，但目前尚不能满足社区卫生服务基本要求的2人/万人口的要求，全科医师多数是以内科医师顶替。由于社区医生待遇偏低，难以吸引高水平的医生；而医生诊治水平不高，又难以吸引群众来看病；病人少，医院效益就差，医生待遇就越低，这样形成不良循环，造成了大医院人满为患、小医院门可罗雀的局面。

二、民营医院发展中的问题

（一）在一些政策方面，未能享受到公立医院同等的待遇。我们所调研的狮山华立医院是一家投资1.8亿、具有一定规模的综合性民营医院。该院技术力量较强，收费标准与公立医院相同，承担了佛山一环西线和南线、工业园区和大学城的医疗和急救重任，但因多种原因未能实现增设卫生服务站的计划。住院病人的医保定额标准也低于同级公立医院，使该医院在竞争中处于相对劣势。

（二）执业证变更困难。由于民营医院难以吸引人才，不少民营医院只能通过聘用外地退休医生来增加技术力量。但外地医生执业证较难变更为本地执业证，因执业变更登记时按程序需经原工作地方的登记部门同意后方可办理，常常因原登记部门不予配合而难以办理变更登记手续。

（三）经营盈利举步维艰。尽管从2009开始政府取消了民营医院的营业税，但作为营利性医疗机构仍有其他税负。由于经营成本高、收费价格又平民化，要盈利可谓举步维艰，长此以往，势必影响民营医院的生存和发展。据狮山华立医院反映，该院开业以来仍处于亏损经营状态。

（四）用地申请困难。民营医院在申请用地时，要变更土地的用途，需国土部门审批，程序较为复杂，造成用地申请困难。在租用商品房作为医疗用房时，也面临周围居民的反对。

三、建议

（一）调整医保政策，以利于引导居民正确的就医取向。提高一级医院门诊医保支付比例至85%以上。提高一级医院普通病种的支付标准，降低三级医院的普通病种的支付标准，使得一级医院在收治普通病种时有一定盈余，而三级医院在收治普通病种时，有一定亏损。降低一级医院特殊病种的支付标准，提高三级医院的特殊病种的支付标准，使得一级医院在收治特殊病种时，有一定亏损，而三级医院在收治特殊病种时，有一定盈余，这样就能逐步实现引导建立小病尽量去小医院，大病才去大医院的就医模式。

（二）落实对社区卫生的投入，保证公共卫生服务经费。建议明确对社区卫生投入经费的拨付期限，并作为政府绩效考核的指标之一，以便于监督有关部门落实到位。

（三）完善社区卫生服务站的规划。在进行城市建设和改造规划中，作为社区建设的配套设施，要为卫生服务站预留出一定的建设用地或房屋。

（四）大力支持社区卫生服务机构承担公共卫生服务。对于社会力量举办的社区卫生服务机构，在承担政府委托的公共卫生服务时，政府应按照服务项目与标准，予以相应的补偿。

（五）加强社区医生队伍建设。加大对现有人员的培训、考核力度，促使其诊疗水平提高。在现有人员不足时，可鼓励二级及以上综合医院在职或离退休中级以上职称人员，在经过全科医学培训后，到社区卫生服务机构兼职（全职）工作，鼓励医学志愿者经过培训后参加社区卫生义工服务。佛山已有一些二级甲等以上的医院推行了培训医生制度，即医学院新毕业生来医院后，接受三年的各科培训，三年期满后，部分留下，其余自找出路。若在三年培训的基础上，再接受全科医生培训，则可解决80%左右的疾病。卫生部部长陈竺指出：“医学是实践性很强的学科，不是出了校门就可以，现在大医院都是为自己培养住院医生，以后要变为给社会培养，更多的医学毕业生在大医院经过正规培训后，可以下到基层工作”。建议实行了培训医生制度的医院与社区医院共同制订培训计划，为社区医院输送合格的全科医生。

（六）提高全科医生的待遇。《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年》中提出基层医务人员的工资水平要与当地事业单位平均工资水平相衔接。卫生部部长陈竺指出，“基层医务人员收入要与当地公务员平均水平相衔接”。对于经严格考核合格的全科医生逐步提高其待遇，直至与事业单位员工或与公务员相近，以稳定队伍。

　 （七）加强对民营医院的扶持。对民营医院的扶持是医改的重要内容之一，医疗改革的过程，就是打破一元化的医疗体系，建立多元化的、公立医院与民营医院优势互补、有序竞争、并存发展的混合医疗体系的过程。合法经营的民营医院是我国医疗卫生事业的有益补充。目前我市民营医院虽然数量不少，但在床位数及诊疗业务量方面所占的比例不高，对守法经营的民营医院应当给予政策扶持，至少应当在人才引进、技术准入、医保定点、科目设置、设备许可和转诊服务等方面给予与公立医院同等的待遇。在医疗用地等方面相关部门应给予一定的支持，以利于其发展。针对民营医院招聘外地退休医生变更执业证困难的情况，建议研究能否采用变通方式为其办理执业变更。2009年开始已对民营医院实行免营业税政策，建议继续执行该政策，不能完全把民营医院当成企业看待。同时要加强对民营医疗机构的监管，依法严肃处理各种违法违规医疗行为，对于一些非法经营、蒙骗群众的私人诊所予以坚决取缔。

（八）规范公立医院的发展规模和功能定位，合理布局和配置公立医疗资源。适度控制大型公立医院发展规模，明晰公立医院功能定位，体现公立医院的公益性和基本医疗服务功能；大医院重点在大病、重病、疑难病和需住院治疗病人的诊治，小医院主要承担一般常见病、多发病和门诊病人的医疗服务，实现大医院与基层医院之间的功能互补，构建合理完善的医疗服务体系。可设立一些考核指标引导大型医院的发展，例如，“危重病人所占比例”、“特殊病种所占比例”等，假如某家二甲以上医院这些个比例逐年降低，或这个比例还低于其下级医院，则应督促整顿改进，对整改不力的医院领导给予戒勉谈话或通报批评。

(发言人：市政协常委、民盟市委会专职副主委  邓矢平)